Sabtu, 16 Februari 2013

ARTIKEL REKAM MEDIS


ArTikel ReKam Medis

Pengelolaan Rekam Medis Multimedia *)

Panduan bagi Manajer Informasi Kesehatan oleh: Rano I Sudra

LatarBelakang Informasi kesehatan telah banyak mengalami perkembangan dalam beberapa tahun terakhir ini. Hampir keseluruhan konsep tentang apa informasi kesehatan telah kembali di definisikan. Berkaitan dengan itu, peran seorang manajer informasi kesehatan harus terus pula dikembangkan untuk mendukung tugas dan tuntutan baru ini. Kemampuan mengelola rekam medis multimedia merupakan perkembangan alamiah dari profesi informasi kesehatan.

Beberapa issue yang berkembang disekitar pengelolaan rekam medis saat ini antara lain :
  •  Apa yang dimaksud dengan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) / Health Information Management (HIM) ?
  • Bagaimana kita mengelola data multimedia ?
  • Bagaimana kita mengatasi peralihan ini ?

Manajemen Informasi Kesehatan Manajemen rekam medis telah berkembang menjadi manajemen informasi kesehatan dengan dukungan perkembangan teknologi. Rekam medis bukan lagi sekedar membuat ringkasan pasien keluar, laporan perkembangan, lembar perintah dokter, atau resume. Laporan langsung dari laboratorium dan farmasi, x-ray, fotografi, video, film, dan rekaman suara / audio juga merupakan bagian dari data klinis seorang pasien. Semua informasi yang dihasilkan tentang seorang pasien dalam fasilitas kesehatan – harus digolongkan sebagai bagian dari rekam medis. Manajemen informasi kesehatan tidak hanya mengumpulkan data pasien di fasilitas tersebut (misalnya RS), tetapi juga melindungi dan menjaga kerahasiaannya, melakukan interpretasi, dan menganalisanya untuk membuat keputusan.

Jadi, memadukan berbagai jenis data untuk membentuk rekam medis yang utuh merupakan tantangan baru. Penggunaan rekam medis atau informasi kesehatan bervariasi mulai dari pelayanan kesehatan pasien dasar hingga akreditasi RS, dari tren peningkatan kualitas sampai riset medis dan pendidikan. Semua ini – dan pemanfaatan lain dari informasi kesehatan – membutuhkan ketersediaan informasi yang lengkap dan terkini. Kenyataan bahwa data kesehatan saat ini dibuat dan dihasilkan dalam berbagai tipe media menjadikan tantangan bagi profesi informasi kesehatan. Format Data Multimedia Bentuk sediaan kertas masih tetap merupakan bentuk yang paling umum dari rekam medis. Namun, saat ini telah berkembang bentuk dan format lain yang mendampingi rekam medis bentuk kertas. Sudah banyak fasilitas pelayanan yang memiliki sistem laboratorium dan farmasi elektronik yangmemungkinkan untuk melihat dan memantau informasi pasien secara online. Bersamaan dengan itu, timbul kebutuhan untuk menyimpan versi cetak dari data pasien kedalam berkas rekam medisnya. Selain kertas, bahan lain yang sering ditemukan dalam berkas RM adalah monitoring strip. Strip ini biasanya diarsip dalam lembar grafik, ditempelkan di kertas, atau disimpan dalam kantong folder. Bisa juga sebagian strip digabungkan dalam rekam medis sebagai sample, sedangkan sisa keseluruhannya disimpan secara terpisah. Hasil foto juga sering digabungkan dalam berkas RM. Bagaimanapun juga, masih ada bentuk data lainnya yang harus dikelola untuk membentuk rekam medis yang lebih lengkap dan komprehensif. Rekaman video, suara / audio, x-ray, dan bentuk media lainnya harus dianggap dan diperlakukan sebagai bagian dari rekam medis pasien.

Hal ini ternyata juga menimbulkan kesulitan karena umumnya bentuk-bentuk media ini tidak dapat diarsipkan begitu saja kedalam rekam medis kertas. Seorang manajer informasi kesehatan harus menyadari adanya tantangan ini dan berupaya menemukan cara yang tepat untuk bisa memadukan semua bentuk informasi kesehatan pasien – sehingga tercipta rekam medis pasien yang kompleks dan lengkap.

Berikut ini adalah beberapa langkah untuk memadukan semua informasi kesehatan pasien :

  • Pelajari bentuk komposisi rekam medis yang saat ini digunakan * Tentukan apakah semua informasi kesehatan pasien telah dikumpulkan dan apakah telah dikelola secara terpadu
  • Lakukan evaluasi, apakah masih ada data pasien yang belum dipadukan dalam rekam medis yang bersangkutan
  • Pelajari bagaimana penggunaan dan pelepasan informasi – yang umumnya belum dipadukan dalam rekam medis ini. Apakah prosedurnya telah menjamin aspek kerahasiaannya ?
  • Pelajari media penyimpanan yang dibutuhkan untuk model informasi yang saat ini masih belum terpadu dalam rekam medis
  • Adakan pertemuan dan diskusi dengan staf yang terkait dengan pengelolaan informasi kesehatan yang belum terpadu dalam rekam medis tadi
  • Tawarkan dan diskusikan model koordinasi untuk memadukan bagian-bagian informasi kesehatan tersebut agar terbentuk satu kesatuan rekam medis multimedia yang lengkap Memadukan Format Data Multimedia Memadukan berbagai format data multimedia dapat dilakukan melalui beberapa cara.
Sistem rekam medis berbasis komputer (Computer-based patient record / CPR) dapat didayagunakan dan menghasilkan rekam medis multimedia. Sistem CPR ini mampu menangkap dan menyimpan data dalam berbagai format yang berbeda. Jika semua format media seorang pasien telah disimpan dan dikelola dengan menggunakan satu identitas / nomor RM yang bersangkutan (unit numbering system), maka akan terbentuk satu rekam medis yang komprehensif. Karena sebagian besar RS belum memiliki dan mendayagunakan sistem CPR, maka seorang profesional informasi kesehatan harus paham benar saat memadukan berbagai format data multimedia dengan data dasar pasien. Bentuk microfilm dan microfiche adalah contoh dari rekam medis yang sudah banyak dikenal oleh seorang profesional informasi kesehatan. Namun, rekaman video, audio, film, foto, dan x-ray sering kali belum dianggap sebagai bagian dari rekam medis. Semua ini merupakan tanggung jawab profesi informasi kesehatan untuk menginformasikan dan mendidik unit lain tentang betapa pentingnya bagian dari data ini dalam manajemen informasi kesehatan. Melalui Masa Transisi Disamping pertimbangan untuk mengimplementasikan sistem CPR, langkah esensial lainnya adalah membentuk tim yang terdiri dari multidisiplin sektor untuk menyusun dan mengembangkan issue yang berkaitan dengan rekam medis multimedia. Seorang profesional informasi kesehatan harus dapat berperan sebagai organisator tim dan mengarahkan visi tim. Salah satu tujuan utama tim ini adalah untuk mengembangkan rencana terpadu. Rencana ini hendaknya mencakup daftar data pasien yang membutuhkan keterpaduan untuk membangun rekam medis yang lengkap. Rencana ini juga hendaknya mengidentifikasi kebijakan dan prosedur dalam membangun dan mengelola rekam medis multimedia. Tim ini juga dapat membantu proses identifikasi issue dan solusi sekitar pengelolaan rekam medis multimedia ini. Penerimaan lingkungan dan ketersediaan tempat penyimpanan merupakan dua issue yang harus dihadapi oleh profesi informasi kesehatan. Unit atau departemen lain mungkin tidak sependapat bahwa produk mereka, misalnya x-ray, merupakan bagian dari rekam medis. Pertemuan dengan staf departemen / unit tersebut dan berdiskusi mengenai keuntungan memadusatukan data pasien tersebut – bisa mendorong mereka dan ikut membentuk pola pikir yang searah. Bekerja sama secara multidisiplin sektor lain ini akan membantu membuka pintu kearah penerimaan untuk memadusatukan format multimedia guna membentuk rekam medis yang lengkap. Issue tentang tempat penyimpanan dapat menjadi masalah saat berbagai format multimedia harus disimpan di unit rekam medis (URM). Kebanyakan URM biasanya telah memiliki prediksi kebutuhan tempat penyimpanan ini. Dengan masuknya tambahan bermacam format multimedia kedalam berkas atau unit dapat menyebabkan tempat yang telah direncanakan untuk mengelola rekam medis menjadi tidak cukup lagi. Pengorganisasian ulang tempat dan media penyimpanan mungkin perlu dibahas dan menjadi bagian dari rencana tim. Tim ini mungkin bisa mengembangkan ide untuk mengatasi keterbatasan tempat dimasa mendatang.

Sumber : Jennifer E. Carpenter, RRA, Issue: Managing Multimedia Medical Records: A Health Information Manager’s Role, Jurnal of AHIMA – HIM practice associate, Februari 1998.

bentuk Rekam Medis









Selasa, 05 Februari 2013

DEFENISI REKAM MEDISW


Definisi Rekam Medis
Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  269/MENKES/PER/III/2008  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanann
lain   yang   telah   diberikan   kepada   pasien.   Sedangkan   menurut   Departemen
Kesehatan  Republik  Indonesia,  rekam  medis  adalah  keterangan  baik  yang
tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa  segala  pelayanan  dan  tindakan  yang  diberikan  kepada  pasien  dan
pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health
Record Organization) adalah a health record contains all information about a
patient, his illness and treatment and the end entries in it are recorded in the
order  in  which  event  of  care  occours  (rekam  medis  berisi  semua  informasi
mengenai  pasien,  penyakit,  pengobatan,  dan  rekaman  yang  didalamnya  sesuai
dengan urutan pelayanan/perawatan).

Rekam medis adalah berkas yang beisikan catatan dan dokumen tentag
identitas, anamnesis, diagnosis pengobatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan  pelayanann  lain  yang  diberikan  kepada  pasien  pada  sarana  pelayanan
kesehatan  meliputi  pendaftaran  pasien  yang  dimulai  dari  tempat  penerimaan
pasien,   kemudian   bertanggung   jawab   untuk   mengumpulkan,   menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis dari unit rawat jalan,
unit  rawat  inap,  unit  gawat  darurat, dan  unit  penunjang  lainnya  (Hatta,  1985;
Suwarti, 1999; Watson, 1992).

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam  medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari penyelenggaran rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan  dengan  kegiatan  pencatatan  data  rekam medis  selama  mendapatkan
pelayanan medis dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang
meliputi  penyelenggaraan,  penyimpanan,  dan  pengeluaran  dokumen  dari  rak
penyimpanan  untuk  melayani  permintaan/peminjaman  dari  pasien  atau  untuk
keperluan lainnya.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien
selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang
cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosis, jaminan,
pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun   yang   terekam  tentang   identitas   pasien,   anamnese   penentuan   fisik
laboratorium,  diagnosa  segala  pelayanan  dan  tindakan  medik  yang  diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2009).

Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien
mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga
akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instalasi pelayanan
kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di
sarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN No.135 tahun 2002).

Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat
penyakit  dan  pengobatan  masa  lalu  serta  saat  ini  yang  tertulis  oleh  profesi
kesehatan   yang   memberikan   pelayanan   kepada   pasien   tersebut   (Health
Information Management, Edna K Huffman, 1999).

Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan
mengkomputerisasikan  tentang  isi  rekam  kesehatan  (rekam  medis)  mulai  dari
mengumpulkan,   mengolah,   menganalisis,   dan   mempresentasikan   data   yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

Dikeluarkannya PP No.10 tahun 1960, yaitu bahwa kepada semua petugas
diwajibkan  untuk  menyimpan  rahasia  kedokteran  termasuk  rekam  medis  dan
dengan adanya SK Menkes No.304/Birhup/1977 yaitu bahwa setiap rumah sakit
mempunyai kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Halitu
dimaksudkan agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit menyelenggarakan  rekam  medis  yang  baik  sehingga  dapat  berperan  dalam
peningkatan mutu pelayanan yang optimal.

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1996, yang diwajibkan
untuk   membuat   rekam   medis   adalah   tenaga   kesehatan   yang   memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut :
a.   Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).
b.   Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).
c.   Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).
d.   Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).
e.   Tenaga gizi (nutrisionis dan dietis).
f.   Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).
g.   Tenaga  keteknisian  medis  (radiografer  teknisi  elektromedis  analis kesehatan dan perekam medis).

Rekam  medis  merupakan  bukti  tertulis  tentang  proses  pelayanan  yang
diberikan  oleh  dokter  dan  tenaga  kesehatan  lainnya  kepada  pasien,  hal  ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan. Rekam
medis juga dapat diartikan  “Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang   identitas,   anamnese,   penentuan   fisik   laboratorium,  diagnosa   segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun pelayanan unit gawat darurat”.

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam  rangka  upaya  peningkatan  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit.  Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib
administrasi  merupakan  salah  satu  faktor  dalam  menentukan  upaya  pelayanan
kesehatan  di  rumah  sakit.  Tujuan  rekam  medis  secara  rinci  akan  terlihat  dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri